공화당 예산 삭감론자들, 연방 메디케이드 지출을 늘리는 주(州) 병원 및 요양원 세금 겨냥

병원 및 기타 의료기관에 부과되는 일련의 주 세금이 연방 메디케이드 예산을 증가시킨다는 이유로, 의회의 예산 삭감 대상에 오르고 있다고 월스트리트저널(WSJ)이 보도했다.

WSJ의 15일자 보도에 따르면, '공급자 세(provider taxes)'로 알려진 이 세금은 주정부가 병원, 요양원 등 의료 서비스를 제공하는 시설에 부과하는 것으로, 주정부의 메디케이드 예산을 증대시킨다. 그러면 연방정부는 이에 상응하는 매칭 자금을 더 많이 제공하게 되고, 이는 결국 병원과 진료소로 다시 돌아가는 구조다.

만약 의회가 이 세금의 사용을 제한하여 주정부가 메디케이드 자금 조달에 전적으로 의존하지 못하게 한다면, 향후 10년간 6,000억 달러 이상을 절감할 수 있다고 의회예산국(CBO)은 추정한다. 이는 하원 공화당이 추진하는 연방 지출 2조 달러 삭감 계획을 뒷받침하며, 트럼프 전 대통령의 소득세 감세 연장에 따른 재정 영향을 상쇄하는 데 도움이 된다.

하지만 이 세금은 양당의 주지사와 주의회 의원들 사이에서 강력한 지지를 받고 있다. 병원들이 세금으로 낸 금액보다 더 많은 보조금을 다시 받는 경우가 많아, 메디케이드 환자 진료를 지속할 수 있는 재정적 기반이 되기 때문이다.

미국병원협회(AHA)의 정부 관계 및 공공 정책 담당 부사장 스테이시 휴즈는 "이 세금을 줄이는 것은 매우 파괴적인 결과를 초래할 것"이라며 "병원들이 이러한 서비스를 계속 제공하는 데 재정적으로 큰 압박을 받을 것"이라고 말했다.

연방 자금의 성장 원천

거의 모든 주는 공급자 세를 통해 저소득층 및 장애인을 위한 메디케이드 건강보험 프로그램 자금을 조달하고 있다. 메디케이드는 7,900만 명을 커버하며, 주정부가 운영하고 연방정부와 공동으로 자금을 지원한다.

이러한 세금 덕분에 많은 주는 일반 재정으로는 감당하기 어려운 수준의 의료기관 보상률을 제공할 수 있다. 연방 규정상 메디케이드 추가 지출의 최대 90%까지 연방정부가 매칭해주기 때문에, 주정부는 큰 부담 없이 프로그램 확대가 가능하다.

예를 들어, 2022년 애리조나 주는 80개 가까운 병원에서 4억 3,700만 달러의 공급자 세를 걷었고, 이 중 3억 6,300만 달러를 병원 보상 확대에 사용했다. 이에 따라 연방정부로부터 10억 달러의 매칭 자금을 확보했다.

이후 애리조나는 메디케이드 프로그램을 운영하는 민간 보험사들에 병원에 14억 달러의 추가 지급을 하도록 지시했다. 미국 회계감사원(GAO)의 분석에 따르면, 애리조나 주 병원 중 두 곳을 제외하고 모두 납부한 세금보다 더 많은 금액을 추가 지급으로 되돌려받았다.

2017년부터 연방 규정이 변경되어, 주정부가 메디케이드 프로그램을 민간 보험사로 운영하도록 위탁하면서 병원에 대한 지급을 더 유연하게 늘릴 수 있게 되자, 공급자 세의 활용도는 더욱 증가했다. 병원들은 민간 보험 수준에 가까운 보상을 받기도 한다.

이러한 주정부 지시 지급(state-directed payments)은 급증하고 있다. 의회 조사기관인 MacPac에 따르면, 2023년 2월 693억 달러였던 주정부 지시 지급 규모는 2024년 8월 기준으로 1,102억 달러를 넘을 것으로 전망된다.

미국 회계감사원에 따르면, 이 자금의 대부분은 연방정부가 부담하고 있으며, 주정부는 공급자 세나 지방정부 자금으로 나머지를 충당한다.

이처럼 급증하는 연방 지출로 인해, 예산 절감을 주장하는 의원들 사이에서 공급자 세는 "게임의 허점"으로 간주되며, 주정부가 연방 기여금을 부풀려 정치적 영향력이 큰 병원들을 이롭게 하고 있다는 비판이 제기되고 있다.

트럼프 전 대통령의 1기 시절 의료 자문역을 맡았던 브라이언 블레이스는 "이건 세금이 아니라 뇌물"이라며, 자신이 운영하는 보수 성향의 싱크탱크인 패러곤 헬스 인스티튜트에서는 공급자 세를 "자금 세탁(money laundering) 스킴"이라고 비난했다. 이는 의료기관에서 돈을 빌린 뒤, 보상금 형태로 다시 돌려주는 구조라는 것이다.

법률 혹은 규정 변경을 통해 공급자 세의 사용을 제한하는 다양한 방안이 논의되고 있다. 예를 들어, 이 세금으로 조달한 수입은 연방 매칭 자금의 대상이 되지 않도록 하거나, 그 대상 금액을 제한할 수도 있다.

병원들의 생명줄

옹호론자들은 공급자 세로 조성된 추가 자금 없이는 메디케이드 환자 치료에 대한 보상이 부족하기 때문에 병원들이 더 큰 어려움을 겪게 된다고 주장한다.

루이지애나 및 미시시피에 10개의 병원을 운영 중인 Franciscan Missionaries of Our Lady Health System의 정부 관계 담당 부사장 라이언 크로스는 "공급자 세가 사라지면, 그 부담이 주정부로 전가돼 결국 메디케이드 환자와 의료기관에 피해를 줄 수밖에 없고, 주 및 지방세의 인상으로 이어질 수 있다"고 말했다.

예를 들어, 루이지애나 주 보갈루사의 Our Lady of the Angels Hospital의 환자 중 45%는 메디케이드 수혜자다. 하지만 이 병원은 메디케이드 및 무보험 환자 치료 비용 대비 연간 1,300만 달러의 적자를 보고 있다. 이 병원은 연간 약 200만 달러의 공급자 세를 납부하고, 1,100만 달러의 추가 보상을 받아 결과적으로 400만 달러의 순손실을 보고 있다.

또 다른 병원인 St. Francis Medical Center는 연간 약 850만 달러의 공급자 세를 납부하고 2,400만 달러의 보조금을 받았지만, 메디케이드 환자 치료 비용에 비해 여전히 780만 달러의 적자를 보고 있다.

크로스는 "공급자 세를 줄이자는 주장은 사실상 패러곤 같은 보수 성향 단체들이 메디케이드 예산 자체를 축소하려는 의도를 숨기기 위한 트로이 목마"라고 비판했다.